Afiliacja: dr n. med. Jacek Żurek1 , lek. dent. Katarzyna Latusek2 , lek.dent. Adrianna Słotwińska2
1 Clinical periodontology Jacek Żurek ul.Kaczmarka 13E/1, 42-603 Tarnowskie Góry 2 Klinika Otolaryngologii Dziecięcej, Chirurgii Głowy i Szyi, Katedry Chirurgii Dziecięcej SPSK im. Św. Jana Pawła II SUM w Katowicach

Wstęp

Współczesna chirurgia periodontologiczna: regeneracyjna i śluzówkowo-dziąsłowa jest oparta na zasadach mikrochirurgii. Tradycyjne podejście makrochirurgiczne zostało wyparte przez metody mniej inwazyjne, zapewniające większą przewidywalność zabiegu oraz procesu gojenia. Mówiąc o sukcesie leczniczym nie mamy na myśli wyłącznie braku powikłań w gojeniu. Dążymy do uzyskania jak najlepszego efektu estetycznego: naturalnego wyglądu, harmonijnego przejścia tkanek i braku blizn w obszarze
pozabiegowym. [1] Pokrywanie recesji dziąsłowych jest zabiegiem, w którym te wymagania muszą zostać spełnione. Wśród technik zabiegowych oprócz tradycyjnych metod przesunięcia płata coraz większą popularność zyskują metody tunelowe oraz ich modyfikacje.
Allen (1994) wprowadził technikę koperty nadokostnowej w celu pokrywania pojedynczych i mnogich recesji dziąsłowych, uzyskując zadowalające efekty estetyczne. Technika polega na preparacji płata niepełnej grubości bez naruszania brodawek dziąsłowych. Zaletą w porównaniu do technik dwuwarstwowych jest wg autorów łatwość szycia zapewniająca odpowiednie zamocowanie i stabilność przeszczepu. [2] Następnie, Zabalegui i wsp. (1999) zaprezentowali technikę leczenia mnogich recesji, w której zastosowano cięcia rozszczepiające poszerzane na brodawki, dzięki czemu koperty nadokostnowe zostały połączone w tunel. Jako główne korzyści płynące z tej metody autorzy podają szybkość gojenia oraz dużą przewidywalność zabiegu. [3] Metoda opisana przez Azzi i wsp. (2002) polega na stworzeniu płata pełnej grubości bez cięć uwalniających. Zastosowanie tunelu pozwala
uniknąć poziomych lub pionowych cięć uwalniających, co skutkuje maksymalizacją dopływu krwi do zatopionego przeszczepu tkanki łącznej. Dodatkowy dopływ krwi i bliski kontakt tkanki łącznej z tkankami leżącymi na powierzchni zwiększa przewidywalność przeżycia przeszczepu. Co więcej, przeszczep tkanki łącznej
jest całkowicie przykryty płatem policzkowym i brodawkami. W tej technice cały kompleks tkankowy jest pozycjonowany dokoronowo za pomocą poziomego szwu materacowego. [4] W kolejnej
modyfikacji techniki tunelowej przedstawionej przez Zuhr i wsp. (2007) płat pełnej grubości jest przekształcony w płat częściowej grubości, co umożliwia lepsze odżywienie przeszczepionej tkanki. Przeszczep jest zaopatrywany w krew z pozostałej tkanki łącznej na okostnej oraz z płata zewnętrznego. W rejonie brodawek stosowany jest płat okostnowy ze względu na ryzyko pęknięcia i rozdarcia podczas wykonywania płata rozszczepionego w tym
delikatnym rejonie. [5]
Nieustannie poszukiwane są nowe techniki chirurgiczne, w których dąży się do udoskonalania i uproszczenia metod już istniejących tak, aby uzyskać jak najlepsze rezultaty w określonym przypadku klinicznym. Do kolejnych modyfikacji preparacji tunelowej należy zaprezentowana przez Sculean at al. (2018) technika tunelu bocznie zamkniętego (the laterally closed tunnel [LCT]). Wyniki analizy wskazują, że LCT jest skuteczną i przewidywalną techniką w leczeniu głębokich izolowanych recesji dziąsłowych klasy I, II i III klasy wg Millera. [6] Zadeh (2011) przedstawił technikę dostępu do tunelu z użyciem podokostnowego cięcia w przedsionku (vestibular incision subperiosteal tunnel access [VISTA]).
Jako zaletę tej techniki autor podaje łatwiejszy dostęp do tunelu, brak konieczności dostępu przez obszar szczeliny dziąsłowej co zwiększa ryzyko perforacji płata. [7] Technika pin-hole (pin-hole surgical technique [PST]) została pierwszy raz zaprezentowana przez Chao (2012). PST opiera się na wykonaniu jednego niewielkiego nacięcia wielkości 2-3 mm. Nie wymaga wykonywania cięć uwalniających oraz preparacji za pomocą skalpela. Według autora
jest to metoda minimalnie inwazyjna, efektywna i przewidywalna a dzięki zastosowaniu materiałów kseno- i allogennych skracająca czas zabiegu. [8]

Opis przypadku:

Zaprezentowany opis przypadku przedstawia modyfikację techniki pin-hole w leczeniu mnogich recesji dziąsłowych w żuchwie.
37- letnia pacjentka zgłosiła się do gabinetu przed leczeniem ortodontycznym. W badaniu stwierdzono występowanie mnogich recesji dziąsłowych w rejonie 42-33 oraz cienki fenotyp dziąsłowy. Recesje zakwalifikowano do klasy III wg Millera, RT1 wg Cairo. [9,10] W wywiadzie ogólnomedycznym pacjentka nie podawała występowania chorób ogólnoustrojowych, przyjmowania leków, alergii, nałogów. Po uwzględnieniu planu leczenia ortodontycznego pacjentkę zakwalifikowano do zabiegu z użyciem tkanki autogennej pobranej z podniebienia. U pacjentki przeprowadzono szczegółowy instruktaż higieny oraz usunięto złogi nazębne. Po uzyskaniu zgody pisemnej na zabieg przystąpiono do procedur chirurgicznych.
Pobrano próbki krwi (~9,5 ml), które odwirowano za pomocą systemu Medifuge (Silfradent SRL, Santa Sofia, Włochy). Po wyeliminowaniu frakcji czerwonych krwinek (RBC), wykonano błony CGF przy pomocy zestawu PRF Box. Zabieg przeprowadzono w znieczuleniu miejscowym 4% artykainą. Rozpoczęto od wygładzenia powierzchni korzenia za pomocą kiret Gracey (Hu-Friedy). Przy użyciu ostrza 15C wykonano niewielkie cięcia pionowe na
wysokości 2-3 mm od podstawy brodawki, wierzchołkowo względem recesji. (ryc. 1) Następnie przy użyciu ostrza do tunelingu (Keydent Micro Blade Tunnel) poprzez stworzony wcześniej dostęp, wypreparowano płat rozszczepiony od strony policzkowej.(ryc. 2) Dodatkowo, przy użyciu mikroskalpela (Kaydent Micro Blade SR) wykonano cięcia wewnątrzrowkowe w przestrzeniach międzyzębowych sięgające na stronę językową. (ryc. 3) W obszarze brodawek wypreparowano płat pełnej grubości, który został poszerzony koronowo oraz horyzontalnie obejmując dwie sąsiednie
brodawki z każdej strony. Odpowiednia mobilizacja płata umożliwiła jego przesunięcie dokoronowe poza obszar CEJ. W kolejnym etapie przystąpiono do pobrania przeszczepu łącznotkankowego (CTG). Techniką z jednego cięcia pobrano tkankę autogenną. (ryc.4) Podniebienie zostało zabezpieczone za pomocą podwieszających, krzyżowych szwów materacowych oraz błoną CGF. Następnie przeszczep został wsunięty do tunelu nadokostnowego
poprzez wykonane wcześniej nacięcia. Do tego celu wykorzystano narzędzia do tunelingu. Przeszczep ufiksowano za pomocąszwów podwójnie skrzyżowanych poziomych podwieszonych, a cięcia pionowe zostały zamknięte szwami węzełkowymi (Seralone 7.0 DSS 10). (ryc. 5) Po zabiegu zalecono płukanie jamy ustnej 0,12% roztworem chlorheksydyny, unikanie szczotkowania miejsca pozabiegowego przez cztery tygodnie, używanie szczoteczki ultramiękkiej w pozostałych miejscach. Kontrole zostały przeprowadzone po 7, 14 dniach następnie po miesiącu  i 3 miesiącach od zabiegu. Na wizytach kontrolnych po 1, 14 i 28 dniach wykonywano łagodną higienizację miejsca pozabiegowego. Pacjentka nie skarżyła się na dolegliwości pozabiegowe, a uzyskany rezultat był satysfakcjonujący dla pacjenta. Kolejną kontrolę wykonano po roku od zabiegu, która wykazała stabilność pokrycia
recesji.(ryc 6)

Dyskusja

Leczenie wielu recesji podczas jednej wizyty jest korzystne dla pacjenta, ale stanowi wyzwanie dla lekarza, aby odpowiednio dobrać właściwą technikę. Wśród dostępnych aktualnie wielu technik operacyjnych istotne jest indywidualne podejście do pacjenta. Metoda powinna być wybrana w zależności od warunków anatomicznych, umiejętności operatora oraz oczekiwań pacjenta i lekarza. Niezależnie od techniki chirurgicznej, niezbędne jest podejście minimalne inwazyjne, oparte na zasadach mikrochirurgii.
Atraumatyczne zarządzanie tkankami, zapewnienie odpowiedniego dopływu krwi oraz unikanie napięcia płata ma kluczowe znaczenie dla osiągnięcia odpowiednich rezultatów. Zaprezentowany opis przypadku stanowi modyfikację metody tunelowej (2012) wg Chao, który podaje średnie pokrycie korzenia rzędu 88,4%. [8] Kolejni autorzy również uzyskali pozytywne rezultaty. Reddy (2017), w swojej pracy opisał serię pięciu przypadków, pokrywając 18 recesji metodą pin-hole uzyskując MRC na poziomie 96.7% w 6 miesięcznej obserwacji. [11] Agarwal et al. (2020) wzięli pod
uwagę 20 recesji I i II klasy Millera. W rezultacie średnie pokrycie korzenia techniką PST z użyciem membrany T-PRF wynosiło 87% w czasie 6 miesięcznego okresu obserwacji. [12] Zastosowanie CGF w leczeniu recesji ma na celu wsparcie regeneracji poprzez uwalnianie czynników wzrostu. [13] W randomizowanym badaniu klinicznym zbadano 119 recesji leczonych metodą dokoronowego przesunięcia płata (CAF) bez lub z użyciem CGF. Autorzy pracy zaobserwowali zwiększenie grubości tkanek (GT) i szerokości dziąsła skeratynizowanego (KGW) w metodzie
CAF+CTG w porównaniu do CAF, sugerując, że CGF może zwiększać przewidywalność zabiegu i stabilność wyników. [14] W ostatnim czasie przeprowadzono również badania, w których jako materiału augmentacyjnego użyto CGF w technice tunelowej. Efekty porównano w odniesieniu do techniki tunelowej i CTG. Lepsze
rezultaty uzyskano w metodzie tunelowej z CTG, która w dalszym ciągu jest uważana za złoty standard. [15

Podsumowanie

Według autorów zaprezentowana modyfikacja zapewnia odpowiedni efekt estetyczny, przy stosunkowo niewielkim obciążeniu dla pacjenta i może służyć z powodzeniem do chirurgicznego leczenia recesji dziąsłowych. Jednak do pełnej oceny konieczne są kolejne badania, przeprowadzone na dużej grupie pacjentów.

Piśmiennictwo:

1. ZUHR, Otto, et al. Plastic-esthetic periodontal and implant surgery: a microsurgical
approach. London: Quintessence, 2012, 2: 38-67.
2. ALLEN, Andrew L. Use of the supraperiosteal envelope in soft tissue grafting for
root coverage. II. Clinical results. International Journal of Periodontics & Restorative
Dentistry, 1994, 14.4.
3. ZABALEGUI, Ion, et al. Treatment of multiple adjacent gingival recessions with the
tunnel subepithelial connective tissue graft: a clinical report. International Journal of
Periodontics & Restorative Dentistry, 1999, 19.2

4. AZZI, Robert, et al. Surgical thickening of the existing gingiva and reconstruction of
interdental papillae around implant-supported restorations. International Journal of
Periodontics & Restorative Dentistry, 2002, 22.1.
5. ZUHR, Otto, et al. Covering of gingival recessions with a modified
microsurgical tunnel technique: case report. International Journal of Periodontics and
Restorative Dentistry, 2007, 27.5: 457.
6. SCULEAN, Anton; ALLEN, Edward P. The Laterally Closed Tunnel for the
Treatment of Deep Isolated Mandibular Recessions: Surgical Technique and a Report
of 24 Cases. International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry, 2018,
38.4.
7. ZADEH, Homayoun H. Minimally invasive treatment of maxillary anterior gingival
recession defects by vestibular incision subperiosteal tunnel access and
platelet-derived growth factor BB. International Journal of Periodontics and
Restorative Dentistry, 2011, 31.6: 653.
8. CHAO, John C. A novel approach to root coverage: the pinhole surgical technique.
International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry, 2012, 32.5.
9. ZUCCHELLI G. Aesthetic mucosal-gingival surgery, wyd.1, Warszawa 2018, 5:69-77
10. CAIRO, Francesco. Periodontal plastic surgery of gingival recessions at single and
multiple teeth. Periodontology 2000, 2017, 75.1: 296-316.
11. REDDY, Saravanan Sampoornam Pape. Pinhole surgical technique for treatment of
marginal tissue recession: A case series. Journal of Indian Society of Periodontology,
2017, 21.6: 507.
12. AGARWAL, Manvi Chandra, et al. Pinhole surgical technique–A novel minimally
invasive approach for treatment of multiple gingival recession defects: A case series.
Contemporary Clinical Dentistry, 2020, 11.1: 97.
13. NITYASRI, Aromal S., et al. Role of CGF (Concentrated Growth Factor) in
periodontal regeneration. J Dent Health Oral Disord Ther, 2018, 9.2: 350-352.
14. BOZKURT DOĞAN, Şeyma, et al. Concentrated growth factor in the treatment of
adjacent multiple gingival recessions: a split‐mouth randomized clinical trial. Journal
of clinical periodontology, 2015, 42.9: 868-875.
15. KORKMAZ, Birsen; BALLI, Umut. Clinical evaluation of the treatment of multiple
gingival recessions with connective tissue graft or concentrated growth factor using
tunnel technique: a randomized controlled clinical trial. Clinical Oral Investigations,
2021, 1-10